Εμφύτευση Συσκευών CRTD / CRTP

Εμφύτευση συσκευών καρδιακού επανασυγχρονισμού (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)

Είναι πλέον γνωστό ότι η εύρυθμη λειτουργία της καρδιάς απαιτεί το σωστό συγχρονισμό μεταξύ της λειτουργίας των επιμέρους τμημάτων της. Η απώλεια αυτού του φυσιολογικού χρονισμού (δυσυγχρονισμός) εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια επιβαρύνοντας περεταίρω την ήδη εξασθενημένη λειτουργία της καρδιάς. Στα πλαίσια αυτά ο καρδιακός  επανασυγχρονισμός έχει αποτελέσει στόχο της θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται καλά στη φαρμακευτική αγωγή. Από πληθώρα μελετών έχει πλέον τεκμηριωθεί ότι, σε καλά επιλεγμένους ασθενείς, η συγκεκριμένη θεραπεία βελτιώνει την πρόγνωση, μειώνοντας  την ένταση των συμπτωμάτων και την πιθανότητα θανάτου από καρδιακά αίτια.


Πως γίνεται ο καρδιακός επανασυγχρονισμός;

Στόχος του καρδιακού επανασυχρονισμού είναι η αποκατάσταση της σωστής χρονικής αλληλουχίας μεταξύ της λειτουργίας των επιμέρους τμημάτων της καρδιάς, πιο συγκεκριμένα της δεξιάς και της αριστερής κοιλίας. Αυτό πραγματοποείται μέσω προγραμματισμένης βηματοδότησης, η οποία επιτρέπει στον ιατρό να καθορίσει πότε θα ενεργοποιηθεί το κάθε τμήμα της καρδιάς αποκαθιστώντας έτσι μια χρονική σειρά η οποία προσομοιάζει με τη φυσιολογική.

Συνεπώς η θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού συνίσταται στην τοποθέτηση ενός βηματοδότη, πιο «σύνθετου» σε σχέση με αυτούς που περιγράφονται στην αντίστοιχη ενότητα. Στην κλασσική της μορφή, αυτή η συσκευή επιτρέπει τη βηματοδότηση τόσο της δεξιάς όσο και της αριστερής κοιλιάς (αμφικοιλιακός βηματοδότης). Συγκεκριμένα ο εν λόγω βηματοδότης φέρει τουλάχιστον δύο ηλεκτρόδια. Το πρώτο τοποθετείται στη δεξιά κοιλία την οποία κ ενεργοποιεί (όπως στις περιπτώσεις απλής βηματοδότησης). Το δεύτερο τοποθετείται σε μια μεγάλη φλέβα της καρδιάς (στεφανιαίος κόλπος) η οποία γειτνιάζει με την αριστερή κοιλία, επιτρέποντας έτσι την αποτελεσματική βηματοδότηση και αυτής. Ρυθμίζοντας κατάλληλα τη χρονική καθυστέρηση μεταξύ των δυο βηματοδοτήσεων προκύπτει μια πιο συγχρονισμένη λειτουργία των κοιλιών, ομοιάζουσα με τη φυσιολογική, με αποτέλεσμα τη συνολική βελτίωση της πρόγνωσης του ασθενούς.

Σημειώνεται ότι πολλοί από τους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια οι οποίοι έχουν ένδειξη τοποθέτησης συσκευής καρδιακού επανασυγχρονισμού, έχουν παράλληλα ένδειξη τοποθέτησης απινιδωτή. Για το λόγο αυτό το λογισμικό της γεννήτριας αλλά και το ηλεκτρόδιο που θα τοποθετηθεί στη δεξιά κοιλία, μπορούν να επιλέγουν ώστε η συσκευή να προσφέρει παράλληλη δράση κ ως απινιδωτής εφόσον αυτό χρειαστεί. Με τη διαδικασία αυτή η συσκευή μετατρέπεται σε αμφικοιλιακός βηματοδότης και απινιδωτής.

Συχνά τοποθετείται ένα επιπλέον ηλεκτρόδιο στην περιοχή του δεξιού κόλπου. Παρότι οι κόλποι συχνά παρουσιάζουν διατηρημένη λειτουργικότητα και  δεν αποτελούν ενεργό στόχο της θεραπείας επανασυγχρονισμού, η βηματοδότηση τους επιφέρει πλεονεκτήματα. Επιτρέπει για παράδειγμα την αύξηση της δόσης φαρμάκων που έχουν αποδεδειγμένο όφελος στη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά συχνά η χρήση τους περιορίζεται από την εμφάνιση σοβαρής βραδυκαρδίας.     

 

Ποιοι ασθενείς είναι κατάλληλοι για θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού;

Τα περισσότερα δεδομένα αφορούν ασθενείς με σοβαρά εξασθενημένη καρδιακή λειτουργία (καρδιακή λειτουργία), είτε λόγω στεφανιαίας νόσου είτε λόγω άλλων αιτιών, οι οποίοι συνεχίζουν να παρουσιάζουν συμπτώματα παρά τη φαρμακευτική αγωγή. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι δεν είναι όλοι οι ασθενείς με συμπτωματική σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια κατάλληλοι υποψήφιοι για τη συγκεκριμένη θεραπεία. Για να έχει αποτέλεσμα ο καρδιακός επανασυγχρονισμός θα πρέπει το φυσιολογικό ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς να παρουσιάζει σοβαρή παθολογία (δυσσυγχρονισμός). Αυτό είναι εύκολο να αναγνωριστεί από τον θεράποντα καρδιολόγο μέσω του απλού ηλεκτροκαρδιογραφήματος.

Μια άλλη κατηγορία ασθενών που μπορούν να ευνοηθούν από τον καρδιακό επανασυγχρονισμό είναι εκείνοι που εμφανίζουν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας μετά την τοποθέτηση απλού βηματοδότη. Δεδομένου ότι η βηματοδότηση μόνο της δεξιάς κοιλίας δεν προσομοιάζει τη φυσιολογική ηλεκτρική αλληλουχία της καρδιάς, κάποιοι εξ αυτών είναι πιθανό να αναπτύξουν συμπτώματα λόγω αυτού του δυσσυγχρονισμού. Σε τέτοιες περιπτώσεις, έχει φανεί ότι η αμφικοιλακή βηματοδότηση μπορεί να οδηγήσει σε υποστροφή των συμπτωμάτων. Μάλιστα, η τελευταία προτιμάται έναντι της απλής βηματοδότησης σε περιπτώσεις που ασθενής ο οποίος χρήζει συχνής βηματοδότησης (με βάση τις ενδείξεις που έχουν περιγράφει στη σχετική ενότητα) παρουσιάζει παράλληλα μειωμένη καρδιακή απόδοση (ήπια η σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια).

Τέλος, μια μικρή κατηγορία αφορά ασθενείς με συνθέτες κολπικές  ταχυκαρδίες ή κολπική μαρμαρυγή όπου οι αυξημένοι παλμοί δε μπορούν να ελεγχθούν επαρκώς φαρμακευτικά ή επεμβατικά. Σε αυτές τις περιπτώσεις η ιατρογενής διακοπή του φυσιολογικού ηλεκτρικού ερεθισματαγωγού συστήματος της καρδιάς (κατάλυση του κολποκοιλιακού κόμβου) και η εμφύτευση αμφικοιλιακού βηματοδότη αποτελούν τη συνιστώμενη θεραπεία.


Διαδικασία εμφύτευσης, προβλήματα και παρακολούθηση

Δεδομένου ότι πρόκειται για μια συσκευή βηματοδότησης/ απινίδωσης, τόσο  η διαδικασία εμφύτευσης, όσο και τα προβλήματα που μπορεί να ανακύψουν, αλλά και όσα πρέπει να προσέξει ο ασθενής μετά την εμφύτευση είναι παρόμοια με αυτά που περιγράφονται στις αντίστοιχες ενότητες για τους βηματοδότες και τους απινιδωτές.